Главная•Сообщение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного средства

Сообщение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного средства

    ИНФОРМАЦИЯ О ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ЛИЦА, СООБЩАЮЩЕГО О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА*

    Фамилия, Имя собственное, Отчество (если таковое имеется)*

    Страна*:

    Возраст*:

    Пол*:

    Контактный телефон*:

    Контактный E-mail*:

    ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ (Потребителе ЛС)*

    Инициалы*:

    Контактный телефон*:

    Контактный email*:

    Номер медицинской карты:

    Пол*:

    Возраст*:

    Вес(кг):

    ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ СРЕДСТВЕ*

    Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли (см. упаковку)*

    Номер серии (см.упаковку)*

    ИНФОРМАЦИЯ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
    ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА:*

    Описание случая нежелательной реакции/отсутствии эффективности лекарственного средства*

    Дата начала:

    Дата окончания:

    ВАЖНАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ*

    Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
    Макисмальный размер - 10МБ.
    Допустимые расширения: *.jpg,*.gif,*.png,*.doc,*.docx,*.xls,*.xlsx,*.pdf

    Дата *

    Отправляя эту форму, Вы принимаете нашу политику конфиденциальности.