Сообщение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного средства

ИНФОРМАЦИЯ О ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ЛИЦА, СООБЩАЮЩЕГО О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА*
Фамилия, Имя собственное, Отчество (если таковое имеется)*
Страна*:
Возраст*:
Пол*:
Контактный телефон*:
Контактный E-mail*:
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ (Потребителе ЛС)*
Инициалы*:
Контактный телефон*:
Контактный email*:
Номер медицинской карты:
Пол*:
Возраст*:
Вес(кг):
ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ СРЕДСТВЕ*
Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли (см. упаковку)*
Номер серии (см.упаковку)*
ИНФОРМАЦИЯ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА:*
Описание случая нежелательной реакции/отсутствии эффективности лекарственного средства*
Дата начала:
Дата окончания:
ВАЖНАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ*
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
Макисмальный размер - 10МБ.
Допустимые расширения: *.jpg,*.gif,*.png,*.doc,*.docx,*.xls,*.xlsx,*.pdf

Дата *
Отправляя эту форму, Вы принимаете нашу политику конфиденциальности.