ИНФОРМАЦИЯ О ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ЛИЦА, СООБЩАЮЩЕГО О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА*
Страна*:
Пол*:
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ (Потребителе ЛС)*
Пол*:
ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ СРЕДСТВЕ*
Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли (см. упаковку)*
ИНФОРМАЦИЯ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА:*
Описание случая нежелательной реакции/отсутствии эффективности лекарственного средства*
ВАЖНАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ*
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
Макисмальный размер - 10МБ.
Допустимые расширения: *.jpg,*.gif,*.png,*.doc,*.docx,*.xls,*.xlsx,*.pdf
Отправляя эту форму, Вы принимаете нашу политику конфиденциальности.