Извещение о подозреваемой нежелательной реакции на лекарственное средство

Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции лекарственного средства*
Фамилия, Имя собственное, Отчество (если таковое имеется)*
Телефон*:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Лечение*:
Сообщение*:
Дата первичного обращения:
Информация о пациенте*
Инициалы*:
Номер медицинской карты:
Выберите пол*:
Возраст*:
Вес (кг):
Нарушение функции печени:
Нарушение функции почек:
Аллергия (указать на что):
ПОДОЗРЕВАЕМОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО*
Международное непатентованное название
Торговое название
Производитель Номер серии
Показание к применению Путь введения Разовая доза Кратность введения Дата начала терапии Дата окончания терапии
ДРУГИЕ ОДНОВРЕМЕННО ПРИНИМАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА*
(Укажите "нет", если других лекарственных средств пациент не принимал)
Международное непатентованное название или торговое название лекарственного средства Показание к применению Путь введения Разовая доза Кратность введения Дата начала терапии Дата окончания терапии
Дата начала:
Дата окончания:
Описание подозреваемой нежелательной реакции*:
Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного средства:
Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска:
Оценка причинно-следственной связи:
Исход:

Предпринятые меры:
Лекарственные средства, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалось):
Критерии отнесения к серьезным нежелательным реакциям (отметьте, если это подходит):
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного средства:
Подозреваемое лекарственное средство применяется в:
Важная дополнительная информация*
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты):
Сопутствующие заболевания, анамнестические данные:
Подозреваемые лекарственные взаимодействия:
Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные средства, принимаемые во время беременности, а также дату (дд.мм.гггг) последней менструации (укажите «нет», если такие средства отсутствуют):
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
Макисмальный размер - 10МБ.
Допустимые расширения: *.jpg,*.gif,*.png,*.doc,*.docx,*.xls,*.xlsx,*.pdf


Дата*
Подпись*
* - отмечены поля обязательные для заполнения