Главная•Извещение о подозреваемой нежелательной реакции на лекарственное средство

Извещение о подозреваемой нежелательной реакции на лекарственное средство

Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции лекарственного средства*

    Фамилия, Имя собственное, Отчество (если таковое имеется)*

    Телефон*:

    Должность и место работы:

    Адрес учреждения:

    Лечение*:

    Сообщение*:

    Дата первичного обращения:

    Информация о пациенте*

    Инициалы*:

    Номер медицинской карты:

    Выберите пол*:

    Возраст*:

    Вес (кг):

    Нарушение функции печени:

    Нарушение функции почек:

    Аллергия (указать на что):

    ПОДОЗРЕВАЕМОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО*

    Международное непатентованное название

    Торговое название

    Производитель

    Номер серии

    Показание к применению

    Путь введения

    Разовая доза

    Кратность введения

    Дата начала терапии

    Дата окончания терапии

    ДРУГИЕ ОДНОВРЕМЕННО ПРИНИМАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА*
    (Укажите "нет", если других лекарственных средств пациент не принимал)

    Международное непатентованное название или торговое название лекарственного средства

    Показание к применению

    Путь введения

    Разовая доза

    Кратность введения

    Дата начала терапии

    Дата окончания терапии

    Дата начала:

    Дата окончания:

    Описание подозреваемой нежелательной реакции*:

    Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного средства:

    Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска:

    Оценка причинно-следственной связи:

    Исход:

    Предпринятые меры:

    Лекарственные средства, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалось):

    Критерии отнесения к серьезным нежелательным реакциям (отметьте, если это подходит):

    Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного средства:

    Подозреваемое лекарственное средство применяется в:

    Важная дополнительная информация*

    Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты):

    Сопутствующие заболевания, анамнестические данные:

    Подозреваемые лекарственные взаимодействия:

    Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные средства, принимаемые во время беременности, а также дату (дд.мм.гггг) последней менструации (укажите «нет», если такие средства отсутствуют):

    Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
    Макисмальный размер - 10МБ.
    Допустимые расширения: *.jpg,*.gif,*.png,*.doc,*.docx,*.xls,*.xlsx,*.pdf

    Дата*

    Подпись*

    * - отмечены поля обязательные для заполнения